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2026年6月，国家医保局公布定点零售药店违法违规使用医保基金的专项飞行检查典型案例，涉及4家药店通过将保健品、食品、化妆品等非医保商品串换为医保药品并用医保账户结算的行为。案件显示，监管手段已从单纯实地检查升级为销售系统与医保结算数据交叉比对、监控视频回溯及手工账本溯源的复合核查，传统的“串刷”和“空刷”操作在大数据面前逐渐无处遁形。具体案情包括：惠泽康药店以手写账本为线索，将益生菌草莓糖、面膜等换成药品结算；老百姓锦润秀府大药房通过时间轴比对锁定保健品与药品结算的高度吻合；铜陵枞阳县放心大药房因人为断电导致监控断点，揭露42笔违规记录；铜陵安民大药房立新店则多次将益生菌、蛋白粉等换成中药饮片结算。两类主要违规路径为：一是将非医保商品伪装成医保药品并结算；二是人为切断监控或篡改数据以逃避追溯。对涉案药店将处追回违规基金、扣违约金、暂停或取消定点资格，甚至追究刑事责任。行业在监管趋严和大数据追溯下加速洗牌，合规门槛提升，DTP药房和慢病管理定点药店等将获得更大生存空间。国家医保局强调医保个人账户资金的监管责任，提醒公众如发现线索可举报。
🏷️ #医保监管 # 定点药房 # 串换药品 # 大数据追溯 # 回流药
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2026年6月，国家医保局公布定点零售药店违法违规使用医保基金的专项飞行检查典型案例，涉及4家药店通过将保健品、食品、化妆品等非医保商品串换为医保药品并用医保账户结算的行为。案件显示，监管手段已从单纯实地检查升级为销售系统与医保结算数据交叉比对、监控视频回溯及手工账本溯源的复合核查，传统的“串刷”和“空刷”操作在大数据面前逐渐无处遁形。具体案情包括：惠泽康药店以手写账本为线索，将益生菌草莓糖、面膜等换成药品结算；老百姓锦润秀府大药房通过时间轴比对锁定保健品与药品结算的高度吻合；铜陵枞阳县放心大药房因人为断电导致监控断点，揭露42笔违规记录；铜陵安民大药房立新店则多次将益生菌、蛋白粉等换成中药饮片结算。两类主要违规路径为：一是将非医保商品伪装成医保药品并结算；二是人为切断监控或篡改数据以逃避追溯。对涉案药店将处追回违规基金、扣违约金、暂停或取消定点资格，甚至追究刑事责任。行业在监管趋严和大数据追溯下加速洗牌，合规门槛提升，DTP药房和慢病管理定点药店等将获得更大生存空间。国家医保局强调医保个人账户资金的监管责任，提醒公众如发现线索可举报。
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